Refusjonsskjema

The following errors must be corrected:

Navn

Adresse

Postnr.

Sted

Telefon

Epost

Konto for utbetaling

Busskortnummer / App-id

Produkter på kort

Saksnummer (hvis kjent)

Beløp som skal tilbakeføres

Årsak til refusjon

Inkluderte vedlegg

Bilde av busskort/flexikort med synlig kortnummer

Bilde av kjøpskvittering

Utskrift fra bank

Vedlegg